EL DOLOR EN LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
Adriano Chió, Gabriele Mora, Giusseppe Lauria
Lancet Neurology 2017; 16:144-57
El dolor es un síntoma generalmente menospreciado en los
pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), a pesar de que la mayor
parte de los mismos lo refiere. Aparece en todos los estadios de la enfermedad
y puede constituir un síntoma de comienzo, precediendo a la disfunción motora.
El dolor se correlaciona con un deterioro en la calidad de vida del paciente y
con una prevalencia aumentada de depresión.
En las etapas avanzadas de la ELA,
el dolor puede ser tan intenso como para requerir un aumento de dosis de
fármacos sedantes y analgésicos, y se encuentra entre los eventos predictivos
del deterioro clínico y de la muerte. La
localización depende del tipo de dolor y de los mecanismos causantes (p.ej.,
calambres dolorosos, dolor nociceptivo o dolor neuropático). Dada la naturaleza
multifactorial del dolor en los pacientes de ELA, se han sugerido diversos
tratamientos, que comprenden desde el uso de antiinflamatorios no esteroideos,
fármacos para el dolor neuropático, opiáceos y cannabinoides, hasta las
terapias físicas y los dispositivos de prevención. Es crucial una mayor
comprensión de la fisiopatología para dirigir el asesoramiento de ensayos
clínicos acerca de las estrategias enfocadas a mecanismos específicos, así como
estudios sobre tratamientos personalizados.
Conclusiones y
perspectivas futuras
Los pacientes de ELA pueden experimentar dolor como
consecuencia de varios factores, incluyendo la reducción de la movilidad, los
calambres, y la espasticidad. Basándose en los estudios publicados, el dolor
debería considerarse una condición que:
1)
Puede complicar el curso de la ELA en un
porcentaje de pacientes que varía de acuerdo a la definición que usemos de
dolor y del análisis o no de las comorbilidades y del estado de ánimo
2)
puede aparecer durante el curso de la enfermedad
3)
Frecuentemente la intensidad es leve, con la
posible excepción de las etapas avanzadas de la enfermedad y
4)
Puede alterar sustancialmente la calidad de
vida, junto con la depresión.
La prevalencia de dolor en el paciente de ELA aún no está
clara, debido a la escasez de estudios centrados y de la heterogeneidad de las
metodologías usadas. Por tanto, se requieren estudios longitudinales del
comienzo y del curso del dolor y de los calambres en series amplias de
pacientes, así como también estudios basados en los efectos de la deterioro
cognitivo concomitante sobre la percepción del dolor, el cual podría afectar a
los resultados de los estudios epidemiológicos. De hecho, se necesita más
investigación para identificar la susceptibilidad individual de los pacientes
con ELA a desarrollar un dolor crónico que incluya el riesgo asociado a
factores personales, socioeconómicos, genéticos y relacionados con la
enfermedad. El dolor debería ser más frecuente en pacientes con presentación
espinal, pero la falta de biomarcadores predictivos dificulta la posibilidad de
identificar a los pacientes de alto riesgo. Otro campo a considerar en la
investigación futura acerca de la ELA es la valoración de los distintos tipos
de dolor (p.ej. neuropático y nociceptivo) y el papel de la sensibilización
central, así como su prevalencia y efectos sobre el manejo de los pacientes y de
su calidad de vida durante el curso de la enfermedad. También sería de utilidad
comprender los factores que influencian el pronóstico de la enfermedad, como
son los cambios sensitivos.
La heterogeneidad de los mecanismos subyacentes a las
diversas manifestaciones del dolor en la ELA y la progresión variable e
impredecible de la enfermedad subraya la necesidad de un enfoque personalizado
y multidisciplinar para su manejo. Se requieren valoraciones oportunas y
cuidadosas para el correcto tratamiento del dolor, especialmente en las fases
avanzadas, cuando los pacientes sufren una insuficiencia respiratoria junto a
una movilidad muy reducida. Se necesitan guías para la valoración del dolor,
incluyendo la identificación de las escalas a ser utilizadas en el contexto
clínico. La frecuente asociación entre dolor y depresión puede empeorar aún más
la calidad de vida de los pacientes de ELA. Por lo tanto, un conocimiento
integral de las condiciones físicas y sociológicas del paciente, incluyendo la
ansiedad y la labilidad emocional, es esencial para la atención a cada paciente
como individuo.
El tratamiento farmacológico puede ser útil para algunos tipos
primarios de dolor, principalmente neuropático, y la fisioterapia debería de
tener un papel preventivo y terapéutico del dolor secundario en el paciente de
ELA. El tratamiento del dolor también ejerce un efecto positivo psicológico en
los pacientes de ELA, influyendo así en la calidad de vida de los mismos y de
los cuidadores. Sin embargo, no
disponemos de guías específicas para el tratamiento del dolor en los pacientes
de ELA, y los resultados de los escasos ensayos clínicos publicados sobre los
calambres y la espasticidad no han proporcionado evidencias beneficiosas para
el tratamiento. Algunos tratamientos utilizados con frecuencia por los
pacientes para aliviar el dolor, sean prescritos por su médico o
autoprescritos, incluyendo fisioterapia o terapias no convencionales, no han
sido objeto de ensayos formales aleatorizados. Los ensayos clínicos sobre los
tratamientos farmacológicos o de otro tipo de los distintos tipos de dolor con
una metodología adecuada y con medición de los resultados garantizan la
valoración de la seguridad y establecen su eficacia. Los estudios
farmacogenéticos también serían útiles para identificar las variantes genéticas
asociadas con las distintas respuestas a los analgésicos y los efectos
secundarios. Cuando no es posible es estudio clásico de casos y controles con
placebo a doble ciego, deben de considerarse diseños alternativos, como el uso
de listas de espera de controles o la valoración oculta de los resultados. En
tanto que se disponga de resultados de estudios más potentes para el
tratamiento, el mismo ha de basarse en
la buena praxis del clínico respaldada por las guías disponibles de dolor
crónico no maligno.
Magnífico artículo.
ResponderEliminarexcelente.
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